Ich muss wahnsinnig sein. Nach einem Beitrag über Esketamin wage ich mich diesmal an das weltweit beliebteste Hypnotikum heran. (Wobei – es gibt ja mittlerweile eine Alternative). Die Schwierigkeit ist, dass es so unfassbar viel Information zu Propofol gibt und es herausfordernd ist, das Wichtigste zu bündeln. Aber ich werde es versuchen.

Einleitung

Propofol ist ein Sedativum (0,5-1 mg/kg i.v., WH oder bis 4 mg/kg/h i.v.; Kind: bis 2 mg/kg i.v., WH oder bis ~ 8 mg/kg/h i.v.), Hypnotikum (1-3 mg/kg i.v.; Kind: bis 5 mg/kg i.v.), Antiemetikum (subhypnotisch ~ 0,1-0,2 mg/kg i.v. bzw. im Rahmen einer TIVA ~ 4-10 mg/kg/h i.v.) und Antiepileptikum (Link). Es besitzt keine analgetischen Eigenschaften. Seine Wirkung wird primär über Agonismus an GABA-A-Rezeptoren vermittelt (Hyperpolarisation von Neuronen), wiewohl auch andere Rezeptoren involviert sind, zB Antagonismus an NMDA, Calcium oder nAChR. Aufgrund seiner nur kurzen Wirkdauer von bis zu 10 Minuten bzw geringen kontextsensitiven Halbwertszeit ist Propofol sehr gut steuerbar und daher auch zur Aufrechterhaltung einer Hypnose während Operationen bzw auf der Intensivstation geeignet. Der antiemetische Effekt ist zur PONV-Prophylaxe relevant und entspricht mindestens dem Effekt eines „traditionellen“ Antiemetikums wie zB Ondansetron. Verfügbar ist es als Lösung 0,5% (5 mg/ml, ideal für Kleinkinder), 1% (10 mg/ml – Narkoseeinleitung älteres Kind und Erwachsener bzw. Narkoseaufrechterhaltung von Kindern) und 2% (Narkoseaufrechterhaltung des Erwachsenen). Propofol 0,5% kann man sich selber mischen, indem man Propofol 1% mit NaCl 0,9% mischt (z.B. 10 ml Propofol 1% mit 10 ml NaCl ergibt 20 ml Propofol 0,5%).

(Neben)Wirkungen

Die beiden wichtigsten Nebenwirkungen sind potente Atemdepression bis hin zur Apnoe und (drastischer) Blutdruckabfall (Vasodilatation, Sympathikolyse, Hemmung Barorezeptorreflex). Propofol gehört daher in die Hände von damit erfahrenen Ärzten. Die Dosen oben sind mit Vorsicht zu genießen, da schwer kranke oder alte Patienten eine deutliche Dosisreduktion oder überhaupt Vermeidung von Propofol benötigen. Als positive Wirkungen sind der angenehme Schlaf, das elegante Aufwachen und Bronchodilatation zu nennen. Der Hirndruck wird effektiv gesenkt. Die Pharyngolaryngealreflexe werden stark unterdrückt, weshalb Propofol ideal zur Insertion einer Larynxmaske ist. Auch beim Laryngospasmus ist eine subhypnotische Dosis effektiv und hat ihn in meiner klinischen Erfahrung bisher immer durchbrochen. Für die Patienten ist insbesondere der Injektionsschmerz unangenehm, weshalb ich bei Erstgabe stets Lidocain mitmische (40 mg Lidocain ad 20 ml Propofol 1%, wobei ich bei Kleinkindern gar kein Lidocain ins Propofol gebe). Als drastische Komplikation ist das Propofol-Infusionssyndrom (PRIS) möglich. Weiters ist Propofol eine bakteriophile Substanz, weshalb eine hygienische Zubereitung immens wichtig ist. Infusionsschläuche sind alle 8-12h zu wechseln.

PRIS

Es ist zu berücksichtigen, dass laut derzeitiger Evidenz Dosierungen von > 4-5 mg/kg/h über mehr als 48h zu vermeiden sind, da es ansonsten zum sog. Propofol-Infusions-Syndrom (PRIS) kommt. Sehr selten wurde die Entwicklung des PRIS bei Patienten mit genetisch bedingter mitochondrialer Dysfunktion auch nach kürzerer Zeit berichtet. Dieses ist unter anderem durch Blockade der Atmungskette in den Mitochondrien sowie gestörtem Fettsäurestoffwechsel gekennzeichnet, wodurch es zur Hemmung der aeroben ATP-Generierung kommt. Die Folge ist ein generalisierter Energiemangel in den Zellen mit Hyperlactatämie, metabolischer Acidose, Rhabdomyolyse, Herzrhythmusstörungen (inkl. Entwicklung einer Coved-Type-ST-Hebung in V1-V3) und akutem Nierenschaden. Hinweisend kann eine grünliche Verfärbung von Urin oder Haaren sein. Die Therapie besteht aus Beendigung der Propofol-Gabe sowie supportiven Maßnahmen.

Sojaallergie

Und wie sieht das mit der Sojaallergie aus? Laut dem Hersteller ist Propofol bei Sojaallergie kontraindiziert, da es in Sojabohnenöl emulgiert ist. Gemäß der US-Akademie für Allergisches Asthma und Immunologie (AAAAI) und Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (ÖGDV) reagieren Menschen mit Sojaallergie gegen Proteine, nicht Fettsäuren. Deshalb gibt es keinen Grund, Propofol bei Menschen mit Sojaallergie zu vermeiden. Zum selben Schluss kommen 2 Arbeiten (Link, Link). Also wieder ein hartnäckiger Bullshit, der sich in den Köpfen der Leute festgesetzt hat. Wie auch Buscopan bei Nierenkolik oder O2 bei COPD.

Fazit

Zusammenfassend ist Propofol das beliebteste Hypnotikum weltweit. Seine exzellente Steuerbarkeit sowie der angenehme Schlaf erklären dies. Es bestehen zahlreiche Indikationen für dieses Medikament, der korrekte Umgang damit erfordert aber jahrelange klinische Erfahrung. Es gibt jedoch ein Problem: seinen Herausforderer Remimazolam. Fun Fact: laut Fachinfo ist der Ampullenhals mit Alkohol zu desinfizieren, bevor man Propofol aufbricht!!