Sectio

Der heutige Beitrag beschäftigt sich ausschließlich mit der Induktion des Kreuzstiches bei Sectio, d.h. die Allgemeinanästhesie wird nicht behandelt. Grundlagen des Beitrages sind v.a. folgende Quellen: S1 Leitlinie Geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie der DGAI (Link), Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (Link) und Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia der American Society of Anesthesiologists (Link), ebenso die rezente Schmerzleitlinie zu Sectio (Link). Das McRoberts-Manöver hier. Komplikationen des Früh- oder reifen Neugeborenen hier.

Grundlagen

Die Sectio caesarea (Kaiserschnitt) stellt für das geburtshilfliche und anästhesiologische Personal eine besondere Herausforderung dar, da grundsätzlich mind. zwei Patienten (Mutter und Fetus) zu versorgen sind. Sie wird in unterschiedliche Dringlichkeitsgrade eingeteilt, denen diverse Entscheidungs-Entbindungszeiten (EEZ) zugrunde liegen. Bei der Not- bzw. eiligen Sectio beträgt diese maximal 20-30 Minuten. Indikationen (Link) sind u.a. Wunsch der Mutter, pränatal festgestellte Placentaprobleme (z.B. Placenta accreta), spezielle Fehllagen des Kindes oder prolongierter Geburtsverlauf mit Gefährdung des Fetus.

Während das Neugeborene nach der Geburt meist dem Pädiater zur Versorgung übergeben wird, obliegt die Fürsorge bis zur Geburt dem geburtshilflichen (z.B. fetales Herzmonitoring, Indikationsstellung zur Durchführung der Sectio) und anästhesiologischen Team (optimale Vorbereitung bzw. kompetente Betreuung, z.B. Prämedikation mit dem H2-Blocker Ranitidin 300 mg p.o. 2h vor geplanter Sectio und Natriumcitrat 30 ml 10 Minuten vor jeglicher Sectio zur Anhebung des pH-Wertes).

Als 1. Wahl (selbst bei der Notsectio, Link) gilt gemeinhin der Kreuzstich (SPA, Spinalanästhesie), da eine Narkoseeinleitung der Mutter mit erheblichen Problemen vergesellschaftet ist (Link):

• 8-fach erhöhte Inzidenz der gescheiterten Intubation (Link)
• kaum O2-Reserven (reduzierte FRC und erhöhte CC, da der Uterus auf die basalen Lungenabschnitte drückt, erhöhter O2-Verbrauch)
• vulnerabler, gut durchbluteter Atemweg (traumatische Intubation oder traumatischer Intubationsversuch bedingt Blutungen und Schwellungen)
• erhöhte Aspirationsgefahr (ARDS) durch erhöhte intragastrale Drücke, Reflux und Hemmung der gastralen Motilität

Heißt im Klartext: wir wollen die Narkoseeinleitung der Schwangeren unbedingt vermeiden!

Vorteilhaft ist weiters, dass die Mutter die Geburt selbst miterleben kann und das Kind nach der pädiatrischen Freigabe mit dem Kindsvater gemeinsam in Empfang nehmen kann. Ebenso kann sie dem Anästhesieteam das derzeitige Wohlbefinden jederzeit kommunizieren. Es ist wichtig, dass wir stets wachsam bleiben, denn mögliche Komplikationen (jeder Geburt) sind u.a. Fruchtwasserembolie, cardiale Dekompensation und Hämorrhagie. Deshalb erhält jede Frau die sich einer Sectio unterzieht zwei Zugänge in zumindest grüner Farbe.

Induktion der Spinalanästhesie

Bei der SPA wird ein Gemisch aus Lokalanästhetikum (LA, Bupivacain hyperbar oder isobar; hyperbar = schwerer als Liquor, d.h. Bupivacain verteilt sich entsprechend Schwerkraft und Lagerung der Mutter im Spinalraum) und Opioid (Sufentanil oder Fentanyl) in den Liquorraum injiziert. Dies führt idealerweise zu einer Betäubung von Th4 abwärts (ab Mamille). Wurde früher alleinig mit LA betäubt, gilt heute eine Mischung aus LA und Opioid als Lege Artis. Das LA führt nämlich nicht nur zu einer Schmerzausschaltung, sondern auch zu einer Sympathikolyse, was regelhaft einen erheblichen RR-Abfall bedingt. Da der Uterus keine Autoregulation besitzt ist die Perfusion des Kindes vom RR der Mutter abhängig. Das Opioid wirkt auch schmerzausschaltend, hemmt aber keine sympathischen Fasern, weshalb es eine Dosisreduktion des LA ermöglicht. Dies erklärt die Routineindikation.

Die DGAI empfiehlt explizit Bupivacain 0,5% hyperbar 10 mg + Sufentanil 2,5-5 mcg (die Literatur empfiehlt teils bis 10 mcg), alternativ ist auch die Kombi mit Fentanyl 15 mcg (Dosisrange 10-25 mcg) möglich (Link). Da in meinem Klinikum kein hyperbares Bupivacain und auch kein Sufentanil genutzt wird mische ich Bupivacain 0,5% isobar 10-12,5 mg mit Fentanyl 25 mcg und verabreiche dies intrathekal. Dies führt zu einer raschen und effektiven Spinalanästhesie innerhalb von 5 Minuten! Eine relevante Nebenwirkung von Opioiden ist der Juckreiz (Pruritus, behandelbar mit i.v. Nalbuphin, siehe Link) sowie eine verzögert mögliche Atemdepression, wiewohl ich beide Nebenwirkungen mit meiner Mischung zum Glück noch nie erlebt habe. Es scheint wohl unerheblich zu sein ob man hyper- oder isobares Bupi verwendet (Link).

Kreislaufstabilisierung

Phenylephrin gilt als Vasopressor der 1. Wahl zur RR-Therapie (Link). Als Alternativen werden Akrinor, Ephedrin oder Noradrenalin gelistet. Ephedrin war früher 1. Wahl, wurde aber durch Phenylephrin verdrängt, da es mit metabolischer Azidose des Fetus assoziiert ist (als Methamphetamin-Vorläufer kurbelt es den kindlichen Stoffwechsel an). Parallel werden 500-1000 ml Kristalloid tropfend verabreicht. Neben der SPA ist auch das Vena-Cava-Inferior-Kompressionssyndrom für den Kreislauf problematisch, da der Uterus durch die Cavakompression die Vorlast reduziert. Empfohlen ist daher ein Kippen des OP-Bettes um 15-30° nach links (Link) bzw. bei manchen Patientengruppen sogar nach rechts (Link). Beachte, dass durch das Acygossystem relevante Kollateralen bestehen, die die Kompression teils kompensieren, v.a. wenn der Kreislauf durch Vasopressoren unterstützt wird (Link). Eine besondere Gefahr stellen der Bezold-Jarisch- und der Reverse-Bainbridge-Reflex dar, d.h. ein Abstürzen der Vorlast führt einer reflektorischen Bradykardie.

Grundsätzlich ist ein Phenylephrinperfusor empfohlen (Start mit 25-50 mcg/min i.v.), welcher mit Beginn der Kreuzstichanlage gestartet wird. Ich habe auf solch eine Mischung keinen Zugriff, weshalb ich mir anders behelfen muss: mit Induktion der SPA verabreicht die Pflege 0,2-0,5 mg Phenylephrin i.v. als Bolus und parallel wird eine NaCl 0,9% 100 ml Flasche mit 1 mg Phenylephrin langsam tropfend gestartet. Mit dieser Schiene konnte ich relevante RR-Abfälle bisher immer effektiv abfangen. Eine übliche Nebenwirkung von Phenylephrin ist die Reflexbradykardie, welche jedoch nicht behandelt werden muss wenn der Blutdruck dabei stabil ist.

Sollte der Kreislauf bei Bradykardie und unter laufendem Phenylephrin hypoton sein, so kann das Anticholinergikum Glycopyrrolat verabreicht werden, welches die Placenta dankenswerterweise nicht passiert (im Gegensatz zu Atropin). Zur Analgesie verabreiche ich ab Entbindung des Kindes Nicht-Opioidanalgetika und Dexamethason 8 mg. Faszienblöcke wie TAP oder ESP sind bei uns organisatorisch nicht möglich.

CAVE: Denke bei Übelkeit / Schwindel der Schwangeren unter SPA primär an die Hypotonie!

Nota bene: Bei liegendem Epiduralkatheter (EDK) kann dieser zügig aufgespritzt werden, um die analgetische Wirkung in eine Anästhesie umzuwandeln. Meine „Wundermischung“ (Link) besteht aus 16 ml Lidocain 2%, 2 ml Natriumbicarbonat 8,4% und 2 ml Fentanyl – davon verabreiche ich 5 ml alle 3 Minuten (Maximaldosis 20 ml), bis ca. Th4 erfasst ist. NaBic puffert die saure Lidocain-Lösung, sodass weniger Lidocain protoniert ist und mehr nicht-protoniertes (= lipophiles) Lidocain vorliegt (Verschnellerung Onset durch rascheres Eindringen in Nervenzellen). Die Wirkdauer der Mischung beträgt mind. 1h (wenn Th4) erreicht. Ich informiere die Mutter, dass sie mir jederzeit Bescheid geben soll, wenn etwas unangenehm wird – dann gebe ich 5 ml der Mischung nach. Alternativ kann auch mit 3% Chloroprocain aufgespritzt werden, sofern es verfügbar ist (Link) – vorteilhaft sind neben dem raschen Onset die geringere Toxizität und auch die niedrigere Gefahr für ein Ion Trapping.

Fallbericht

Ich wurde zu einer fast 40-jährigen Patientin gerufen, die grundsätzlich in ein paar Tagen eine planmäßige Sectio (aufgrund der Kindeslage) gehabt hätte (Erstgeburt). Jedoch erlitt sie vorher schon den Blasensprung, weshalb ich im Dienst kontaktiert wurde. Es präsentierte sich eine soweit gesunde Patientin, die aber an einer schwerwiegenden Panik- und Angststörung litt. Per se hatte sie keine Sorge vor der Sectio oder Spinalanästhesie (diese war von ihr auch gewünscht, da sie mit dem Kind sein wollte), sondern vor dem Tod ihrer Tochter im Rahmen der Geburt. Sie steigerte sich somit extrem in die Situation hinein, ließ sich zunächst verbal aber gut führen. Wehen hatte sie alle 5 Minuten.

Im Kreißsaal angekommen wurde sie in eine sitzende Position verbracht und ich begann sie steril zu waschen. Wie vereinbart gab sie rechtzeitig vor der nächsten Wehe Bescheid und erhielt von mir das Tocolytikum Hexoprenalin 20 mcg i.v. (übliche NW: Tachycardie und Tremor). Sodann punktierte ich prompt den Spinalkanal und verabreichte meine übliche Mischung bestehend aus intrathekalem Fentanyl / Bupivacain und parallel intravenösem Phenylephrin (Ausgangsdruck 115/70, daher 0,5 mg i.v.). Sekunden danach gab die Patientin an, dass ihr schwarz vor Augen sei und sie jetzt kollabieren würde. Es kam unverzüglich zu einem Beinahebewusstseinsverlust und Strecksynergismen der Arme sowie insuffizienter Atmung. Zügig legte ich die Patientin mit Hilfe des OP-Assistenten auf den Rücken, verbrachten sie gemeinsam in eine Linksseitenlagerung (Entlastung V. cava inf) und hielten ihr eine O2-Maske vor. Parallel zog mein Anästhesiepfleger Atropin auf und wir verabreichten 0,5 mg i.v., da für mich eine vasovagale Ursache am naheliegendsten war. Die DDs waren primär Bezold-Jarisch-Reflex (tritt jedoch v.a. bei Ischämie des Herzens auf -> Reflexbradykardie reduziert O2-Verbrauch) und Reverse Bainbridge-Reflex (Hypotonie führt zu Reflexbradykardie, z.B. im Rahmen einer Spinalanästhesie oder bei Beach Chair Lagerung -> unwahrscheinlich, da Patientin prophylaktisch Phenylephrin erhielt und der Kollaps direkt nach Injektion der LA-Opioid-Mischung eintrat, aber der Wirkeintritt 5-10 Minuten beträgt). Nach ca. 30 Sekunden erlangte sie unverzüglich das Bewusstsein wieder und war vollkommen stabil und kontaktierbar. Da sie aber wieder begann sich extrem reinzusteigern (Weinen, Hyperventilation) verabreichte ich kleine Boli Propofol, um sie beruhigen. Nach problemloser Bergung und Abnabelung des schreienden und rosigen Kindes konnte sie dieses in Empfang nehmen. Danach verabreichte ich Clonidin (Anxiolyse) und eine kleine Dosis Esketamin (Anxiolyse, Antidepression). Die Mutter ließ sich so sehr gut beruhigen und schlief den Rest des Eingriffs friedlich durch.

Fazit: geburtshilfliche Anästhesie ist extrem herausfordernd und erfordert stetige Wachsamkeit. Zum Glück geht meistens alles gut, doch wenn was schief geht, dann regelhaft in ausgeprägter Form.

Exkurs: Anästhesie und Stillzeit

„Wann darf ich nach einer Narkose wieder stillen?“ ist eine der ersten Fragen von kurz bevorstehenden oder gewordenen Müttern, die man für eine Anästhesie aufklärt. Grundsätzlich sei vorausgeschickt, dass das Ganze eigentlich unproblematisch ist. Genauere pharmakologische Daten zu einer Vielzahl von Medikamenten im Zusammenhang mit dem Stillen finden sich übrigen auch in der kostenlosen Datenbank LactMed und bei Embryotox. Beispielgebend sei die neue Leitlinie der Association of Anaesthetists aus GBR genannt. Sie gibt einen sehr guten Überblick über einzelne Substanzgruppen und grundsätzliche Erwägungen. Es ist festzuhalten, dass fast jedes Medikament aus unserem Arsenal in Einmalgaben kein Problem für ein Kind darstellt. Die wichtigsten Empfehlungen lauten:

1. Jede Patientin mit einem Kind unter 2 Jahren sollte im Rahmen der präoperativen Beurteilung vor einem Eingriff mit Anästhesie oder Sedierung routinemäßig gefragt werden, ob gestillt oder Muttermilch abgepumpt wird. Es ist zu berücksichtigen, dass auch über das Alter von 2 Jahren hinaus gestillt werden könnte.
2. Patientinnen sollten unterstützt werden, unmittelbar vor der Operation zu stillen – möglichst direkt – oder, falls gewünscht, Milch abzupumpen. Nach dem Eingriff sollte das Stillen wieder aufgenommen werden, sobald die Patientin wach, orientiert und in der Lage ist, das Kind selbstständig zu stillen oder Milch abzupumpen.
3. Anästhetika, Sedativa und Analgetika gehen nur in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über. Für nahezu alle perioperativ verwendeten Medikamente gibt es keine Hinweise auf schädliche Wirkungen beim gestillten Kind.
4. Patientinnen sollten darüber informiert werden, dass das Verwerfen von Muttermilch nach einer Anästhesie („pump and dump“) nicht erforderlich ist und stattdessen das Prinzip „sleep and keep“ empfohlen wird.
5. Bei stillenden Patientinnen, die wegen dringlicher oder notfallmäßiger Operationen oder stationärer Behandlung aufgenommen werden, ist es wichtig, dass Mutter/Vater und Kind – soweit möglich – zusammenbleiben und angemessene Unterstützung bei der Betreuung des Kindes erhalten.
6. Anästhesieabteilungen sollten eine Stillbeauftragte bzw. einen Stillbeauftragten benennen, um Kolleginnen und Kollegen bei Gesprächen mit Patientinnen und Patienten zu unterstützen, Fürsprache im perioperativen Zeitraum zu leisten sowie Abteilungs- und Patienteninformationen bereitzustellen.
7. Krankenhäuser werden ermutigt, sich an der Baby Friendly Initiative des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (UNICEF) zu beteiligen, einem evidenzbasierten Programm zur Förderung des Stillbeginns und der Fortführung des Stillens.
8. Krankenhäuser sollten eine geeignete Umgebung zum Stillen bereitstellen, beispielsweise ein Einzelzimmer, in dem bei Bedarf eine weitere erwachsene Person zur Betreuung des Kindes anwesend sein kann.
9. Für alle Patientinnen – einschließlich derjenigen, die stillen oder Milch abpumpen – sollte die postoperative Schmerztherapie multimodal und möglichst opioidsparend erfolgen.
10. Falls eine Opioid-Schmerztherapie erforderlich ist, wird Codein aufgrund von Stoffwechselunterschieden, die bei manchen Kindern zu übermäßiger Sedierung führen können, nicht empfohlen.
11. Stillende Patientinnen sollten bei Bedarf eine angemessene Opioidanalgesie erhalten; dabei sollte die niedrigste wirksame Dosis über den kürzest möglichen Zeitraum angewendet werden. Dihydrocodein oder Morphin sind die bevorzugten Medikamente.
12. Wenn möglich, ist eine ambulante Operation vorzuziehen, um normale Routinen nicht zu stören. Es sollte erwogen werden, stillende Patientinnen als erste auf die Operationsliste zu setzen, um die Trennungszeit vom Kind zu minimieren.
13. Stillen während einer Chemotherapie wird aufgrund des Übergangs der Medikamente in die Muttermilch und möglicher schädlicher Wirkungen nicht empfohlen.
14. Es sollten Patienteninformationsblätter und zusätzliche Ressourcen zur Verfügung stehen, die Informationen zur Vereinbarkeit von Anästhetika, Sedativa und Analgetika mit dem Stillen sowie Leitlinien zur Unterstützung des Stillens im perioperativen Zeitraum enthalten.