Der Einfachheit halber legen wir die Opioidanalgetika übersichtlich für euch hier zusammen. Der Beitrag wird laufend erweitert. Indikationen und Nebenwirkungen sind als ident anzusehen und könnt ihr den Narkoseopioiden entnehmen, spezielle Einzelheiten werden bei den einzelnen Substanzen erwähnt.

Piritramid

Piritramid ist ein starkes Opioid-Analgetikum, das verglichen zu Morphin eine Potenz von 0,7 aufweist. Es ist vor allem in Österreich und Deutschland weit verbreitet und findet seine Anwendung insbesondere in der stationären oder postoperativen Schmerztherapie. Mittlerweile hat es auch in der Rettungsmedizin den Einzug gefunden. In der Regel verabreiche ich Piritramid fraktioniert i.v. in 3-5 mg Schritten alle 10 Minuten bis zur Schmerzfreiheit bzw. Maximaldosis von 15 mg. Naloxon ist das Gegenmittel.

Ich persönlich bevorzuge Piritramid gegenüber Morphin, da der Wirkeintritt wesentlich schneller ist (< 5 Minuten), der maximale analgetische Effekt früher erreicht wird (~ 10 Minuten), die Inzidenz an Bronchospasmus niedriger ist und es zu keiner Kumulation von aktiven Metaboliten bei Niereninsuffizienz kommt (Link). Die Hämodynamik wird als stabil beschrieben und die Wirkdauer beträgt mehrere Stunden. Somit bietet es sich auch zur Linderung von akuter Luftnot beispielsweise im Rahmen einer aeCOPD an. Der subcutane Applikationsweg ist bei präterminalen Zuständen (Todesangst, Dyspnoe) indiziert. Da Piritramid international kaum verwendet wird führt dies zu einem substantiellen Mangel an wissenschaftlichen Arbeiten, insbesondere im Vergleich zu Morphin. Somit muss man feststellen, dass die Bevorzugung von Piritramid oder Morphin dem einzelnen Arzt obliegt.

Nalbuphin

Nalbuphin ist ein Opioid (Potenz ggü Morphin: ~ 0,5-0,7), welches antagonistisch an µ- und agonistisch an κ-Rezeptoren wirkt. Obwohl die atemdepressive Potenz laut Hersteller derjenigen von Morphin entspricht, ergibt sich durch den µ-Antagonismus ein Ceiling-Effekt für die Atemdepression, das bedeutet ab einem gewissen Dosisbereich (ab 0,3 mg/kg) führt eine weitere Nalbuphin-Gabe zwar zu stärkerer Analgesie, aber die Atemdepression wird nicht mehr verstärkt. Das Wirkmuster bedingt eine Dysphorie, weshalb Nalbuphin nicht als Suchtmittel zählt und daher auch keine besonders verschlossene Lagerung benötigt.

Ich verabreiche zur Analgesie üblicherweise 0,1 mg/kg i.v. (Erwachsener: 5-10 mg) und titriere mich nach Bedarf in 5 mg Schritten bis zur gewünschten Schmerzfreiheit. Neben der Atemdepression kommt es im höheren Dosisbereich zu einer ausgeprägten Sedierung. Ein weiterer Indikationsbereich ist eine durch intraoperative Opioide verursachte Apnoe im Rahmen der Narkoseausleitung. Im Gegensatz zu Naloxon hebt Nalbuphin die atemdepressive Wirkung (µ-Antagonismus), aber nicht die Schmerzstillung auf (κ-Agonismus), sodass die Extubation ermöglicht wird. Bei einem Opioid-Notfall hingegen ist Naloxon der Vorzug zu geben, da es akut lebensrettend ist. In der Behandlung des Opioid-induzierten Pruritus (z.B. intrathekale Gabe von Opioiden im Rahmen einer Spinalanästhesie bei Sectio) ist i.v. Nalbuphin gegenüber Naloxon überlegen. An Kinder kann es im Notfall auch intranasal verabreicht werden (0,4 mg/kg), siehe diesbezüglich diesen Beitrag. Bei kleinen operativen Eingriffen mit geringer Schmerzintensität und Durchführung in Vollnarkose (z.B. Lithotripsie, Wundnaht im Nasen- oder Mundbereich bei Kindern) nutze ich es auch als Einleitungsopioid (Single Shot) im Rahmen des Airwaymanagements und perioperativen Analgesie.