Heute möchte ich euch erneut einen Fall aus einem meiner Notarztdienste vorstellen, der eindrucksvoll darstellt wie wichtig die angegebenen Symptome und die klinische Präsentation eines Patienten für die Diagnostik eines akuten Herzinfarktes sind. Leider wurde ich initial von der zuständigen PCI abgelehnt, doch es erfolgte dann doch zügig eine Herzkatheteruntersuchung, die zu einer Akutverlegung direkt zur Bypass-OP führte. Aber beginnen wir von vorne.

Einsatzmeldung

Ich wurde telefonisch von einer Notfallsanitäterin (NKV) in meinem Einzugsgebiet kontaktiert, welche zu einem Mann Mitte 50 alarmiert worden war. Vorbekannt waren 2x ischämischer Insult (T-ASS), Loop-Recorder, aHT und HypLip. Er hatte seit dem Vortag Früh eine klassische Pectangina-Symptomatik (retrosternaler Druck in Ruhe, abends kurz ausgestrahlt Richtung re. Arm) und präsentierte sich mit ausgeprägter Ruhe- und Luftdyspnoe (O2 4-6l für SpO2 > 90%). Da sich die NFS mit dem EKG unsicher war bat sie mich um Rat. Ich forderte auch gleich ein Rechtsherz-EKG an (EKG Nr. 2).

Eindeutig erkenntlich ist ein R-Zacken-Verlust iS Q-Zackenbildung in den Rechtsherzableitungen mit zarter ST-Elevation. Ebenso findet sich eine Q-Zackenbildung in der Vorderwand. Für mich war die Sache klar: hohes cardiales Risikoprofil, eindeutige Klinik, auffälliges EKG – das ist mit beinahe 100% Sicherheit ein OMI. Ich wies die NFS an einen Zugang zu legen, den Patienten einzupacken und ein Rendez-Vous mit uns durchzuführen.

Eintreffen beim Patienten

Etwas weniger als 10 Minuten später traf ich beim Patienten ein. Die Pectangina war nachwievor bestehend, ebenso der O2-Bedarf. Ich klärte ihn auf, dass mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ein Herzinfarkt vorliegen würde und dass ich jetzt eine Therapie mit Medikamenten starten musste. Er erhielt zunächst 2x 0,4 mg Glyceroltrinitrat sublingual, was zu leichter Linderung der Beschwerden führte. Während mein Team die Standardmedikation (UFH, ASS, Ticagrelor) aufzog führte ich aufgrund der Luftnoft einen Herzultraschall durch: RV < LV, kein Pericarderguss, Aorten- und Mitralklappe dicht, keine Dissektionslamellle ersichtlich, reduzierte Ejektionsfraktion (40%), apikale Kontraktionsstörung. In der Lunge wies ich beidseits ausgeprägte B-Lines als Zeichen eines Lungenödems nach. Heißt im Klartext: akute infarktbedingte Herzinsuffizienz. Aufgrund einer Tachycardie von 100/min verabreichte ich noch vorsichtig Esmolol in Boli (um den O2-Bedarf des Herzens zu reduzieren und die Diastole zu verlängern) und Morphin zur Anxiolyse und Analgesie. Er erhielt Defipaddels angeklebt. Trotz meiner Bemühungen und Erläuterungen lehnte mich die zuständige PCI ab.

Weiterer Verlauf

In der Notaufnahme angekommen präsentierte ich die Gesamtsituation und übergab den Patienten. Ihr wisst: Time is muscle. Tage später informierte ich mich dann über den Verlauf. Erstes Troponin > 600, nun doch Akut-PCI. Dort schwere diffuse KHK mit hochgradigen Stenosen in allen Hauptarterien sowie dem distalen Hauptstamm. Diagnose: NSTEMI, dringliche Bypass-OP indiziert. Ein Ultraschall der Internisten ergab ebenfalls eine EF von 40% mit apikaler Kontraktionsstörung, wie bei mir im RTW. Der Patient wurde sodann zügig in ein Spital mit herzchirurgischer Kapazität verlegt. In einem stundenlangen Eingriff erfolgte bei komplexem coronarem Gefäßstatus (ausgeprägte Stenosen) letztlich ein LIMA ad LAD und eine Vene ad RCA Bypass. Der betreuende Anästhesist beschrieb in seiner transösophagealen Echocardiographie zu Beginn eine EF von 30% (das ist der Cutoff zur hochgradigen Herzinsuffizienz), d.h. die Pumpfunktion hatte weiter abgenommen. Bei post-OP Verlegung auf die Intensivstation liefen hochdosiert Noradrenalin, Vasopressin, Dobutamin und Levosimendan. Der Patient wurde nach Intensivaufenthalt zurück in das Heimatspital verlegt – er konnte mit einer EF von 60% (= normal) entlassen werden.

Bitte merkt euch: alleine die Klinik (in Zusammenhang mit der Anamnese) des Patienten reicht aus um ein ACS zu diagnostizieren. Das EKG ist zwar ebenfalls wichtig, aber zur Entscheidung für oder gegen PCI grundsätzlich irrelevant. Ein Patient mit obiger Präsentation ist eine akute PCI-Indikation, egal was das EKG zeigt! Mehr Fälle findet hier.